gezelschap aan tafel met lunch

Met ingang van 1 januari 2015 kregen de drie grote decentralisaties hun beslag. Zet nodigde drie Brabantse Wmo-wethouders uit aan haar keukentafel, om de eerste ervaringen uit te wisselen. Aan tafel, vlnr: adviseurs Frank Kemper en Ingrid Dam, namens Zet, Lenie Scholten (Eindhoven), Miriam Haagh (Breda) en Hans Kokke (Tilburg). Op tafel: biologische broodjes, soep en salades van cateringbedrijf Switsj, een dagbestedingsproject van GGZBreburg.

Anders leren denken en doen

De drievoudige decentralisatie was misschien wel de ingrijpendste beleidsomslag in tientallen jaren. Maar de belangrijkste verandering moet nog van de grond komen. De overheid, de aanbieders en ook de burgers zullen in de dagelijkse praktijk anders moeten gaan denken en handelen: de transformatie. Dat begint bijvoorbeeld bij de keukentafel-gesprekken, die de gemeenten in het kader van de herindicering voeren. Daarin komen lastige dilemma’s naar voren. Zo verstaan veel burgers iets anders onder zelfredzaamheid dan de Wmo beoogt: je bent zelfredzaam als je de weg naar de instanties kent en geen beroep hoeft te doen op familie en kennissen.

Aan de keukentafels komen vanzelf-sprekendheden ter discussie, met de vraag of het ook anders kan. Dat kan confronterend zijn. Bijvoorbeeld de vraag wanneer sprake is van ‘gebruikelijke zorg’. Haagh noemt het voorbeeld van een oudere dame, die drie dagen per week voor haar kleinkinderen zorgde. “Maar na een operatie had ze zelf zorg nodig, in elk geval tijdens haar herstelperiode. Aan haar eigen kinderen wilde ze dat niet vragen, want die hadden nu toch hun handen vol met de kleinkinderen? Dan moet je uitleggen dat het niet vreemd is dat kinderen iets terug doen voor hun moeder, die altijd voor hen klaarstaat.” Die vraag moet je kunnen stellen, ook al ligt het gevoelig. Het antwoord kan iemand zelf ook verrassen. Vaak is er sprake van misplaatste vraagverlegenheid. Scholten maakte het zelf mee met haar vader, in zijn laatste levensfase. Hij was terminaal, maar wilde zijn dochters niet belasten met de zorg.

Ze hadden immers alle vijf drukke levens. Ze moesten hem overtuigen dat dat helemaal niet belastend was, integendeel: “Wij wilden juist graag bij hem zijn en voor hem zorgen. Uiteindelijk was het een heel waardevolle periode. Het heeft de relatie met mijn vader verdiept en dat had ik niet willen missen.” Het lijkt een pleidooi om vooral ook de naaste omgeving te betrekken bij het keukentafelgesprek.

De ene mantelzorg is de andere niet

Er zijn geen standaardoplossingen. Als kinderen om de hoek wonen kun je eerder vragen om een oogje in het zeil te houden dan wanneer ze aan de andere kant van het land wonen. Maar zelfs dan kun je afspreken dat ze dagelijks even contact houden, via skype bijvoorbeeld, of een andere beeldschermverbinding. De zorg die familieleden kunnen en willen bieden is afhankelijk van dit soort praktische zaken, maar ook van de kwaliteit van de relatie en van de normen en waarden die mensen hanteren. Haagh sprak een werkgever die medewerkers heeft met kinderen met een handicap. “De een noemt zichzelf mantelzorger en vraagt allerlei tegemoetkomingen. De ander ziet de zorgtaken als onderdeel van het ouderschap en vraagt niets. En dat zegt dan nog niets over draaglast en overbelasting.”

Scholten voegt nog een dilemma toe: “En wat doe je als een ouder dan ook nog een PGB krijgt voor die zorgtaken. En als dat dan het inkomen is waar zo’n heel gezin van afhankelijk is?” De ene mantelzorger is de andere niet, zoveel is duidelijk. Maatwerk is geboden. De manier waarop dat gesprek gevoerd wordt, is dan ook van groot belang. Een risico is op dit moment wel, dat in korte tijd een grote hoeveelheid gesprekken plaatsvindt.

De decentralisatie is een periode van overgang. Nieuwe cliënten groeien daar vanzelf in. Kokke ziet onder jongeren een andere houding, de vraag wat je zelf kunt doen om een probleem op te lossen vinden ze vanzelfsprekend. Ze kijken ook eerder naar mogelijkheden in hun eigen netwerk voordat ze een beroep doen op de voorzieningen. Bestaande cliënten zijn daarentegen vaak bang dat je hen iets afpakt, zien het als verworven rechten. Scholten noemt het voorbeeld van de scootmobielen: “Vroeger deed je een aanvraag en dan kreeg je hem, je had er recht op. Maar toen we een eigen bijdrage vroegen, kregen we er 300 retour, want ‘hij stond toch maar in de schuur en eigenlijk gebruikte ik hem niet’.” Door het gesprek te blijven voeren en de confrontatie aan te gaan, treden ook bij bestaande cliënten verschuivingen op.

De gemeente moet zich dan wel als een betrouwbare partner opstellen. Haagh haalt een uitspraak aan van een cliënt: “Goed, ik wil het wel op een andere manier proberen. Maar als het niet gaat, dan wil ik wel de garantie dat de gemeente alsnog voor mij klaarstaat.” Ze beseft dat de gemeente een groot beroep doet op de zelfredzaamheid van inwoners. En lukt het echt niet, dan moeten ze inderdaad kunnen terugvallen op professionals, die samen met de cliënt zoeken naar passende ondersteuning.

De kanteling en de aanbieders

Eindhoven heeft de relaties met de aanbieders van zorg en welzijn radicaal omgegooid. De gemeente is gestopt met vaste subsidies voor de instellingen.

Bij de sociale basisvoorzieningen moeten die nu op thema’s inschrijven. De specialistische zorg, zoals de Maatschappelijke Opvang of de Verslavingszorg koopt de gemeente in per traject. Scholten: “Dat is voor de instellingen niet gemakkelijk, ze hebben bedrijfsmatig veel meer onzekerheid. Maar we hebben gezegd: we moeten die transformatie met elkaar maken, daarom willen we meer op inhoud sturen. Het gaat niet alleen om bezuinigingen, het is ook een investeringsagenda.”

Kokke denkt langs dezelfde lijnen. Maar hij vindt ook dat je instellingen waar je tevreden mee bent meer zekerheid kunt bieden. Je kunt denken aan langetermijnafspraken. Uiteindelijk vindt hij een jaarlijkse onderhandelingsronde over de inkoop ook zonde van de tijd en de capaciteit. Die kun je beter besteden aan inhoudelijke vernieuwing. De transformatie zal voor de instellingen ook consequenties brengen voor hun eigen organisatievorm: “Er zijn aanbieders in Midden-Brabant, die met negen gemeenten verschillende contracten afsluiten over de zorg die ze gaan bieden. Wordt dat niet veel te groot en veel te complex? Kan zo’n organisatie zich niet beter opsplitsen in kleinere eenheden die aansluiten bij lokale samenwerkingsverbanden?”.

Natuurlijk moet je kijken naar effectiviteit van een maatregel of voorziening, maar Haagh gelooft niet zo in kwantitatieve monitoring van effecten. Dan worden immers standaardindicatoren gebruikt, terwijl het juist gaat om maatwerk: “Kijk naar de ervaring van cliënten. Je kunt tellen hoeveel uur hulpverlening er geboden is, maar dat zegt uiteindelijk niet zoveel. Wel dat iemand nieuwe vrienden gekregen heeft bijvoorbeeld. Dat is belangrijk, het blijft allemaal mensenwerk.”

De kwaliteit van vrijwilligers

De formele en de informele hulpverleners werken samen, maar hebben elk hun eigen mogelijkheden en beperkingen. Professionals moeten zich houden aan de wet- en regelgeving, o.a. inzake de Arbowet, hygiëne, veiligheid, privacy of de meldcode huiselijk geweld. Voor vrijwilligers geldt die regelgeving niet. De gemeente heeft dan weinig in handen om de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg te garanderen. Kokke ziet dat als een consequentie van de transformatie: “We kunnen als gemeente niet alles dichtregelen. Misschien gaan er zaken fout, maar dat gebeurt nu ook. Incidenten zijn van alle tijden, die kun je niet voorkomen.”

Een ander prangend onderwerp is verdringing. De inzet van vrijwilligers bespaart kosten, maar stoot professionals het brood uit de mond. Scholten wil daar de ogen niet voor sluiten, maar benadrukt ook dat vrijwilligers de dingen anders doen: “We hebben de boodschappendienst uit de huishoudelijke hulp gehaald. Dat scheelde twee miljoen op jaarbasis. We zeiden wel: als u het echt niet kunt, dan zijn er vrijwilligers.

De grootste zorgaanbieder kwam met kritiek, het was verdringing van betaalde arbeid. Maar wat doet die vrijwilliger? Die komt met de auto, neemt de cliënt mee naar de winkel, drinkt na afloop nog een kopje koffie en één vrijwilliger speelt ook nog een potje scrabble. Daar heeft een betaalde kracht geen tijd voor.”

Scholten noemt meteen een tweede voorbeeld over de inzet van vrijwilligers bij ‘existentiële eenzaamheid’.

“Het gaat dan om zingevingsvragen, bijvoorbeeld als je ouder wordt. En als je lichaam niet meer wil wat jij wilt en steeds meer mensen om je heen wegvallen. Wat wil je nog met je leven? Daar praat je pas met iemand over als er een vertrouwensrelatie is. Ze noemen dat heel mooi: ‘trage vragen’. In Nijmegen hebben ze vrijwilligers opgeleid om daarover gesprekken te voeren. Dat is arbeidsintensief, daar kun je geen professionals opzetten. Maar heel dankbaar en waardevol werk.”

Wijkteams en de nulde lijn

De wijkteams hebben allemaal als doel om het zelforganiserende vermogen van burgers aan te spreken en te versterken.

Bij binnenkomende vragen zou het wijkteam, als het even kan, een beroep moeten doen op de ‘nulde lijn’. In de praktijk valt dat niet altijd mee. Een studie over de eerste pilots met de Tilburgse wijkteams concludeerde vorig jaar dat betere samenwerking leidde tot passende en goedkopere zorg.

Maar de nulde lijn speelde in de betreffende wijken nauwelijks een rol. Er was weinig inzet van het eigen netwerk van cliënten en de aansluiting met burgerinitiatieven ontbrak. Kokke kent het onderzoek, het ging over twee wijken waar inderdaad weinig sprake is van burgerinitiatief. De opmerking over de nulde lijn neemt hij wel ter harte.

Tilburg zet daarom sterker in op professionals met een intermediaire rol: de jongerenwerkers, huismeesters van de woningcorporaties en het welzijnswerk. Daarmee heeft het wijkteam echter nog steeds geen aansluiting bij georganiseerde vrijwilligers en burgerinitiatieven, waar het bij de nulde lijn meer om zou moeten gaan. Scholten herkent het probleem: “In Eindhoven zijn op zich veel burgerinitiatieven. Maar de relatie met de wijkteams ontbreekt vaak. Ze komen er eenvoudig niet aan toe. De komende tijd krijgen 8.000 mensen een herindicatie. Daar gaat alle energie in zitten.”

Binnen Zorg voor elkaar Breda hebben de vrijwilligers een centrale plek. Dat is vanuit de organisaties zelf ontstaan. Ze hebben de krachten gebundeld en ze leveren soms een deel van hun eigen identiteit in. De Zonnebloem werkt nu bijvoorbeeld samen met Humanitas, en dat maakt voor de vrijwilligers eigenlijk niets uit. In Breda is er wel steeds vaker een link met burgerinitiatieven.

Burgerkracht: Verschil tussen de wijken

Burgerinitiatief is geen nieuw verschijnsel.

Er zijn bijvoorbeeld al tientallen jaren ouderinitiatieven in de zorg voor verstandelijk gehandicapten.

De laatste jaren is er wel een nieuwe beweging zichtbaar. Buurtbewoners nemen het buurthuis over, starten hun eigen energiemaatschappijtje of verbouwen eigen voedsel voor de buurt.

Als een bibliotheek of zwembad met sluiting wordt bedreigd werpen de gebruikers zich op als de nieuwe eigenaar. En Brabant blinkt uit in het groeiend aantal zorgcoöperaties.

De wethouders zijn alle drie enthousiast over deze ontwikkeling.

Voor gemeenten ligt er de vraag, hoe om te gaan met burgerinitiatieven. Welke rol wil je als overheid vervullen? Faciliteren of niet? En wat houdt dat faciliteren dan in? Kokke stimuleert de initiatieven graag, maar is ook behoedzaam voor een te grote gemeentelijke rol: “Er ontstaan ontmoetingsactiviteiten voor buurtbewoners met beginnende dementie. Gewoon in het buurthuis, in de vertrouwde omgeving en dan hoeven er geen busjes te rijden. Een gepensioneerde organisatieadviseur begon een ‘geheugensteunpunt’. Daar komen mensen met dementie uit de hele buurt naar toe. Vrijwilligers genoeg, en die doen dat omdat ze het leuk vinden. De boodschap aan de gemeente: het gaat prima zo, blijf alsjeblieft weg.”

De verleiding is altijd aanwezig om een geslaagde aanpak te omarmen, te subsidiëren en als het even kan ‘uit te rollen’. Maar daarmee maak je de continuïteit ook afhankelijk van het gemeentelijk beleid. En mocht de subsidie weer wegvallen bij een bezuinigingsoperatie dan is het burgerinitiatief alleen maar verder van huis.

Hoe stimuleer je eigen initiatieven van een wijk of dorp zonder je met de inhoud te bemoeien?

En is het wel reëel om te verwachten dat burgers overal het heft in eigen hand nemen?

De initiatiefnemers zijn vaak hoog opgeleide ouderen met tijd, een groot netwerk en ervaring: ze weten hoe de hazen lopen. Hoe voorkom je dat alle aandacht en de faciliteiten gaan naar initiatieven van mensen die het ook wel zonder redden? Kokke heeft daar niet zo’n moeite mee, hij omarmt de diversiteit: de ene wijk is de andere niet. Scholten onderkent wel het risico dat de burgerinitiatieven een elitaire aangelegenheid worden: “In Eindhoven timmert een groep burgers aan de weg met het concept ’ZorgSamenBuurt’.

We hebben ze ook gevraagd om te kijken of ze ermee konden starten in één van de zwakkere wijken. Maar daar zagen ze niets in. De draaglast van de mensen zou in die wijken groter zijn dan de draagkracht en dan lukt een dergelijk initiatief niet, meenden ze. Terwijl uit onderzoek blijkt dat er juist in de zwakkere wijken meer burenhulp is.”

Haagh oppert dat wijken verschillen en initiatieven ook steeds op andere wijze ontstaan. Ze noemt het voorbeeld van een braakliggend terrein waar voorlopig niet gebouwd zou worden: “Dat hebben we aan de buurt in bruikleen gegeven. Met een scala aan activiteiten als gevolg. Bewoners gingen er groenten verbouwen, er werd een wijkrestaurant opgezet en er kwamen allerlei contacten tot stand. In een gewone doorsneebuurt, het waren echt niet de beter gesitueerden. Het kan dus best.”

Punten van zorg: De buikpijn vraag

Aan tafel horen we bevlogen wethouders. Ze zien de ontwikkelingen met vertrouwen tegemoet en vertellen daarover met aanstekelijk enthousiasme. Maar wat zijn de zaken waar ze van wakker liggen? Waar krijgen ze de komende tijd buikpijn van?

Kokke vraagt zich af of het ook echt gaat lukken: betere zorg met minder geld. “We zijn pas drie, vier maanden bezig en hoe het allemaal gaat lopen weten we niet. We kunnen veel leren van andere gemeenten. Als we daarvoor de kans krijgen. De vraag is ook hoe Den Haag reageert als de eerste incidenten komen.”

Haagh ziet als mogelijk risico dat de verantwoordingssystemen leiden tot benchmarks en nieuwe standaardoplossingen. “Hoe houden we de ruimte om te innoveren? En mogen er verschillen bestaan? Mag het zijn tijd krijgen, dat vraag ik me wel eens af.”

Daarnaast ziet ze als grote uitdaging de mentaliteitsverandering die de burger moet doormaken. Die moet zich niet meer afvragen waar hij recht op heeft, maar wat hij nodig heeft: “Alleen zo kunnen we zorgen dat de zorg op de juiste plaatsen terechtkomt. En alleen dan kunnen we meer doen met minder geld.”

Scholten maakt zich ook zorgen over het tempo waarin het allemaal zijn beslag moet krijgen. Er moet organisatorisch nogal wat veranderen. “En ik denk soms: schiet de extramuralisering niet door? Als ik kijk naar de afbouw van de GGZ-bedden. De ex-TBS-ers die de gemeente nu ook moet gaan huisvesten. We vragen heel veel van de wijken en ook van de bewoners. Het zijn niet altijd de gemakkelijkste mensen die naast je komen wonen. En ik vraag me wel eens af of je daar iedereen gelukkig mee maakt.”

Even afruimen

Daarmee besluiten we de maaltijd. De tafelgenoten nemen afscheid en Scholten smeert nog een broodje voor de volgende ochtend. Zet kijkt terug op een geanimeerd gesprek waarin veel ter sprake kwam: de kanteling bij de instellingen, de inzet van vrijwilligers, de relatie tussen de formele en informele zorg, de aansluiting met burgerinitiatieven en de leefbaarheid van de wijken. Genoeg kansen voor vernieuwing, waar ook Zet zeker aan kan bijdragen.

Al met al voor herhaling vatbaar.